| “半匹配移植”能征服白血病吗? |
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| 高芳 jskx 2002-02-23 |
除了病人及其家属，即使从不阅读医学书籍的人们也从煽情的小说和影视剧里风闻过白血病这一“死神之吻”。征服几与不治之症划等号的白血病是医学界屡败屡战的不懈目标。去年5月下旬，新华社发出消息，北京空军总医院一项据称为国内外首例的“半匹配骨髓移植手术”告捷，取得了白血病治疗的突破性进展；今年1月中旬，新闻界又有消息传出，广州第一军医大学珠江医院一项同样称为全国首例的“半匹配外周血干细胞移植手术”获得成功，开创了白血病治疗程序性移植新模式。“骨髓移植”与“外周血干细胞移植”笼统说来是一码事，南北两家医院同称的“首例”有无虚实之嫌?带来喜讯连连的“半匹配移植”到底又是怎样一回事?
去年7月，一位年仅23岁、身患慢性粒细胞白血病的梁小姐在广州第一军医大学珠江医院接受了来自其胞兄的“外周血干细胞移植”(又称“骨髓移植”)。令人惊讶的是供者虽与患者有血缘关系，但血型不合，HLA移植抗元与患者呈半匹配。手术后180天，梁小姐不仅恢复了患病前的体质，而且各项指标全部符合出院标准。难道有奇迹发生?
众所周知，白血病是一类起源于造血干细胞的难治恶症，发病急、过程凶险、自然病程短，死亡率在儿童及35岁以下成年人中居第一位。白血病的治疗宗旨主要有两个：一是把患者的白血病细胞清除；二是使患者恢复正常的造血功能。同种异体造血免疫细胞 (干细胞)移植是治疗白血病的最佳方法，治愈率可高达50％以上。由于过去的手术中经常采用抽取骨髓进行移植，因此这个方法也被通称为“骨髓移植”。
过去的骨髓移植名副其实，在严格隔离的防污染环境下,从供者的髂前、髂后抽采一定数量的混血骨髓，以获取足够的造血干细胞。以一个50公斤体重的供者为例，需从中抽采1000至1200毫升的骨髓。标准的骨髓抽采时间流程是：第一天抽出供者300毫升外周血，储存起来；在4至7天后再抽出供者600毫升外周血，并把第一天抽出的300毫升给供者回输(为维持供者体内血液循环平衡)；再过5到7天，正式给供者抽采骨髓(1000-1200毫升)，同时把先前抽出的600毫升外周血给供者回输。从骨头里抽骨髓，大家一定想象这会很疼，没错，采骨髓是利用直接穿刺的方法，“一点进针、多点穿刺、多次抽释”，每一个穿刺只能抽出10至12毫升骨髓，供者的痛苦可想而知。麻醉方法则经历了从全麻、硬膜外麻醉到椎管麻醉。手术过程中，的确出现过不少供者在抽骨髓前因畏惧疼痛而临阵退缩的情况。
而目前的骨髓移植手术，多采用抽取外周血来替代混血骨髓。医生先给供者注射一种细胞生长因子，使供者的造血细胞从骨髓释放到外周血，然后再通过机器分离、获取。这种方法操作比较简单，几个小时就完成了。抽血时供者可观看电视或与人聊天，达到身心放松。具体做法是：用一根管子把血液从供者的一只手中抽出，经过血细胞分离机循环，从外周血里分离出所需的造血免疫细胞后，剩余部分由另一根管子从供者的另一只手输回去，供者本身没有太大的血量流失。不过，当外周血动员得不够时，还须加上骨髓穿刺作为补偿。选择哪一种捐献方式，主要还是得尊重供者意愿。有的供者不乐意给自己注射细胞因子，也有的为亲人甘受刺骨之痛。
在“半匹配”的概念出现以前，骨髓移植手术对供髓者要求非常高，一是要求供者的移植抗元(即遗传背景)必须与患者完全相合，二则要求供者年龄最好在35岁以下。这样一来，手术实现的可能性就大大降低了，因为能满足条件一的只有患者的同胞兄弟姐妹，这在全国普及计划生育的今天不能不算一大难题。国外情况不同，一些地区由于建立了细胞库，志愿供者的捐赠资源多达300万份，于是从无血缘关系的人身上寻找相合的可移植物(即无关相合移植)成为可能。同类的建库工作目前在国内也正在起步，但要达到高额的资源水平还需要一个漫长的过程，许多患者急病缠身，等不到那一天。因此相关不相合(有半血缘关系但移植匹配型不相合)的移植成了众望所归。如果通过新的技术方法使其变得可行、实用，那么手术对供者条件一的限制便可拓宽到父母、子女、同胞乃至堂表亲，而且当HLA移植抗元呈半匹配时，也能实现移植。
“半匹配”的概念一经提出，马上成了医学界振奋人心的奋斗目标。要攻下的关口是技术问题。北京空军总医院在去年5月底实施成功的“非去T半匹配异基因骨髓移植”手术，据了解，主要分为两个步骤。先对患者进行为期一周的化疗，同时用大约3天的时间，以皮下注射的方式对供者的T淋巴细胞进行处理。T淋巴细胞是一种排异反应极重的主导细胞，据该医院血液科主任纪树荃教授称，他们的技术关键便是给供者从体外加入细胞因子，改变其体内T淋巴细胞的分泌类型，使之从T1型转变为T2型，增加抗排异反应的细胞因子，从而减轻免疫排斥反应。到目前为止，该医院采用这种技术施行的8例手术全部喜获成功。
那么，广州珠江医院不久前宣告成功的“首例半匹配移植”又是怎么回事呢?该医院血液科主任郭坤元教授称，他们血液科的移植组借鉴国外最新进展与他们自己对移植免疫耐受分子机制研究的成果相结合，创建了一套具有临床可操作性的程序性移植新模式――“非去髓性HLA半匹配异体外周血干细胞移植”。移植程序分三个步骤。一是鉴于给病人做化疗、打抗癌剂等手段过于“凶猛”，容易引起移植后严重的并发症，于是把预处理方案进行调整，使其相对温和，减轻患者痛苦，变摧毁性的占领性移植(即化疗、放疗)为逐渐相容性替代移植；二是通过对移植识别信号的调节，减少移植物抗宿主病――即利用移植免疫耐受信号传导系统、分子识别系统来调节、处理供者细胞，使其进入患者体内后，不损伤患者的正常组织；三是有效利用供者的免疫细胞消除残留的白血病细胞。
具体做法：第一步，在移植前10天给患者注射“免疫调节剂”，以期使患者对供者的调控达到理想水平，减低高反应性。同时在移植前5天开始给供者注射前面提到的细胞生长因子。第二步，在正式移植的当天，用3小时分离出供者血液中移植所需的干细胞和淋巴细胞，再将这些分离出来的物质进行另外3小时的“体外教育”――即采用一种化学合成的特殊物质和另一种用生物技术生产的特殊物质(这些物质是该医院的独家秘方)来阻断细胞之间的识别信号。供者细胞对患者细胞的识别会造成患者的不良反应，阻断其信号传导系统能降低供受者细胞间的反应、排斥和损伤，达到相融性的种植。由于先前分离的细胞数量有可能不足，因此整个移植过程会分两天连续、重复地进行。移植物从静脉输送到患者体内后将自动复位，产生增殖反应，把患者原先无论好坏的细胞一并替换掉。第三步同样重要，在移植后第30天、第60天和第90天分别给患者持续输入供者高剂量的淋巴细胞，以期逐步实现供者(在患者体内的细胞)造血，供患者细胞完全嵌合，患者白血病消失。珠江医院血液科移植组于去年7月下旬开始为一名患者施行了这种方案独特的手术，日前的观测结果表明，手术已完全成功。
由此看来，南北两家医院在同一“半匹配移植”前提下的手术方案大相径庭，同称为“首例”，基本上无矛盾之处。
医学随着时代的发展在不断进步，“半匹配移植”的诞生将使无数已近穷途末路的白血病患者绝处逢生。医学新技术的百花齐放不仅给患者带来了新希望，同时也让日益注重保健的正常人吃下了定心丸。
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